Umsókn um dánarbætur

Nafn

Kennitala

Netfang

Heimasími

Vinnusími

GSM sími

Bankanúmer / útibú

Höfuðbók

Reikningsnúmer

Vinnuveitandi sl. 12 mánuði

Hinn látni var fullgildur félagsmaður

Nafn félagsmanns

Kennitala

Heimili

Vinnuveitandi

Fylgigögn umsóknar:

Yfirlit yfir framvindu skipta

Maximum file size: 10MB

Umboð erfingja, ef þarf

Maximum file size: 10MB

Athugið!
Með undirskrift minni votta ég að upplýsingar í þessari umsókn eru réttar og að mér sé ekki kunnugt um aðra lögerfingja en þá sem nafngreindir eru í framlögðum gögnum.

If you are human, leave this field blank.

Umsókn um dánarbætur á pdf formi til útprentunar