Umsókn um sjúkradagpeninga – Iðnsveinafélag Skagafjarðar

Nafn

Kennitala

Netfang

Heimasími

Vinnusími

GSM sími

Bankanúmer / útibú

Höfuðbók

Reikningsnúmer

Vinnuveitandi sl. 12 mánuði

Ástæða umsóknar:

Vegna slyss í frítíma

Vegna veikinda

Vegna veikinda barns / maka

Hvenær hóf umsækjandi störf?

Hvenær varð umsækjandi óvinnufær?

Fjöldi daga greiddur af vinnuveitanda?

Hvenær verður umsækjandi vinnufær?

Fylgigögn umsóknar:

Læknisvottorð

Maximum file size: 10MB

Staðfesting vinnuveitanda

Maximum file size: 10MB

Skattkort

Maximum file size: 10MB

Launaseðlar síðustu 6 mánaða

Maximum file size: 10MB

Athugið!
Félagsmönnum er óheimilt að hafa tekjur á sama tíma og þeir þiggja dagpeninga úr Sjúkra- og styrktarsjóði Iðnsveinafélags Skagafjarðar. Hafi félagsmaður gerst rotlegur gegn reglum Sjúkraog styrktarsjóðs áskilur félagið sér rétt til að stöðva frekari greiðslur og krefjast endurgreiðslu.

Yfirlýsing:

Mér er kunnugt um að upplýsingar sem skráðar eru í þessa umsókn eru persónugreinanlegar upplýsingar og heyra undir lög um persónuvernd. Með undirskrift minni veiti ég félaginu rétt til þess að afla frekari gagna sem afgreiðsla umsóknarinnar getur byggt á, s.s. upplýsingum um tekjur og tekjuskatt ofl. og samþykki að trúnaðarlæknir félagsins hafi aðgang að öllum framangreindum upplýsingum og geti kallað mig til viðtals